보험금분쟁 | 과잉진료 논란 및 불법행위 대한 판결분석

1. 사건의 쟁점: 의사의 진료 vs 보험사의 손해

이번 사건은 한 **통증의학과 의원 원장(피고)**이 환자들에게 시행한 **'지속적인 통증 관리 및 비수술적 시술'**을 둘러싼 분쟁입니다.

환자들은 피고의 병원에서 해당 시술과 반복적인 입원 치료를 받고 진료비를 지불한 뒤, 가입되어 있던 실손보험사에 보험금을 청구하여 이를 환급받았습니다.

문제를 제기한 것은 보험사(원고)였습니다. 보험사는 "의사가 부당한 이익을 얻기 위해 불필요한 의료 행위를 했다"고 주장하며, 지급된 보험금 전액을 배상하라는 소송을 의사를 상대로 직접 제기했습니다.

▶ 보험사 측의 핵심 주장

1. 과잉 진료: 보험사는 "의학적 필요성이 낮은 비급여 시술"을 남발했다고 주장했습니다.
2. 불필요한 입원: 또한 통원이 가능한 경증의 환자들임에도 불구하고, 시술과 연계하여 불필요한 입원을 유도했다고 주장했습니다.
3. 불법행위: 이러한 일련의 행위는 의사가 이익을 취할 목적으로 환자들이 보험금을 받도록 적극 유인하거나 최소한 방조한 '사기적 의료 행위'에 해당한다고 보았습니다.

따라서 법적 쟁점은 과연 의사의 의료 행위를 보험사에 대한 '불법행위'로 볼 수 있는지, 그리고 그 행위로 인해 보험사에 '손해'(보험금 지급)가 직접 발생했는지(인과관계) 여부였습니다.

2. 법원의 판단: 보험사 청구 기각

1심 법원은 원고(보험사)의 청구를 기각했으며, 항소심 재판부 역시 원고의 항소를 기각하며 1심 판결을 유지했습니다.

▶ 법원이 의사의 손을 들어준 이유

1. 환자의 주관적 호소 비중: 재판부는 환자들이 극심한 만성 통증을 호소했고, 기존의 다른 치료 방식에 잘 반응하지 않았던 사정 등이 시술 결정에 영향을 미쳤을 가능성을 인정했습니다. 즉, 객관적인 검사 수치만으로 '불필요한 진료'라고 단정하기 어렵다고 본 것입니다.
2. 의료인의 재량 및 의무: 의료법상 의료인은 환자에게 최선의 의료 서비스를 제공할 의무가 있습니다. 법원은 피고가 환자의 주관적 증상이나 적극적인 치료 의사를 반영하여 해당 통증 관리 및 시술을 시행한 것을 두고, 이를 곧바로 '보험사에 대한 불법행위'라고 단정할 수 없다고 판시했습니다.
3. 입증 책임의 문제: 불법행위로 인한 손해배상을 청구하기 위해서는 원고인 보험사가 **'의사의 가해행위', '손해 발생', '양측의 인과관계'**라는 세 가지 요건을 모두 입증해야 합니다. 그러나 이 사건에서 보험사는 해당 시술 및 입원 조치가 의학적 근거가 전혀 없는 '불법행위'였음을 명확히 증명하지 못했습니다.

3. 의료 관련 보험금 분쟁, 시사점 및 대응

이번 판결은 의료 행위가 본질적으로 의사의 전문적이고 주관적인 판단에 근거한다는 점을 재확인한 데 의의가 있습니다.

법무법인 고운은 이러한 의료 관련 보험금 분쟁 사건에서 다음과 같은 법률적 포인트를 강조합니다.

• 의료인의 방어 전략: 의사 측에서는 해당 의료 서비스가 환자의 개별적인 상태, 주관적 호소, 그리고 의학적 판단에 근거한 '최선의 진료'였음을 입증하는 것이 핵심입니다.
• 보험사의 입증 책임: 반대로 보험사가 의사에게 책임을 묻기 위해서는, 해당 진료가 의학적 근거가 전혀 없거나 오직 보험금 편취를 목적으로 한 행위였음을 객관적인 증거로 입증해야 하는 높은 벽이 존재합니다.

이처럼 의료 보험금 분쟁은 단순한 민사 분쟁을 넘어 의료법과 불법행위 법리가 복합적으로 얽힌 고도의 전문 분야입니다.

법무법인 고운은 민사 전문 변호사와 의료 소송 및 중재 사건 경험이 풍부한 의료 전문 변호사의 긴밀한 협력을 통해, 복잡한 의료 분쟁에서 의뢰인을 위한 최적의 맞춤형 대응 전략을 제공하고 있습니다.